關于＂類風濕＂的治療

      您好,類風濕關節(jié)炎（RA）的發(fā)現(xiàn)已有200年的歷史，治療的藥物和方法也是層出不窮，從一開始單純限于鎮(zhèn)痛消炎的對癥治療，到后來使用改變病情作用的藥物，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到中西藥物、心理治療、飲食治療、運動療法等綜合治療。但其總的治療原則是：早期治療。聯(lián)合用藥、個體化治療、功能鍛煉。同時要監(jiān)測和減少藥物的不良反應，減輕關節(jié)疼痛及炎癥，保護關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。類風濕關節(jié)炎治療的目的在于減輕患者關節(jié)腫痛、晨僵及關節(jié)外癥狀，控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關節(jié)功能，促進已破壞的關節(jié)、骨的修復。藥物治療包括：1、非甾體類抗炎藥：是不可缺少的對癥治療藥物，只能緩解癥狀，不能控制病變進展。由于本類藥物間無明顯協(xié)同作用，且同時服用副作用大，因此不需同時服用。2、慢作用抗風濕藥：是一類治本的藥物，可控制病情進展，臨床觀察證實能明顯減少關節(jié)畸形的發(fā)生率。本類藥物均應在專科醫(yī)師的指導下選用。3、激素：只適用于少數(shù)特殊病人，雖可使關節(jié)炎癥狀得到改善，但不能控制病變進展。值得注意的是，一些新謂“特效藥”、“偏方”中含有激素成分，不規(guī)范的用藥會后患無窮。4、疾病晚期，關節(jié)畸形失去正常功能，嚴重影響患者生活時，需行外科手術治療。1）一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：為治療本病首選藥物，為非特異性的對癥治療，這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。這類藥用量目前國內(nèi)的教科書上甚至藥典上所規(guī)定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國內(nèi)大多數(shù)風濕病專家都主張采用大劑量，但要個體化。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥種類很多，可根據(jù)自己的經(jīng)驗選用。消炎鎮(zhèn)痛藥長期使用并不能改變病情進展，反而增加副作用，因此不應長期作用。①水楊酸類：如阿司匹林，有消炎及鎮(zhèn)痛作用，所用劑量既不產(chǎn)生副作用又能控制癥狀為最適合。成人量每日2～5g，小兒減半，每隔4～6小時1次，飯后服用。癥狀控制后劑量減半。消化道副作用嚴重時，可用腸溶性阿司匹林，本藥副作用甚多，常見惡心、嘔吐、胃部不舒。據(jù)報導，70%病例引起潰瘍病，大便隱血陽性。本類藥不宜與吲哚類藥合用，因易引起藥物拮抗作用。肝、腎功能較差或有出血傾向的患者不宜用該類藥。②吲哚類：具有消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強。消炎痛每次25mg，每日2～3次，飯后或餐中服用，每日最大量150mg，小兒慎用或忌用。副作用：主要出現(xiàn)胃腸道疾病和消化性潰瘍，以及其大腦功能障礙，常見眩暈、頭痛、抑郁、幻覺等癥狀。因此孕婦、哺乳期婦女、震顫性麻痹、精神病、癲癇史、胃及十二指腸潰瘍活動性或復發(fā)等患者，禁用本藥。少數(shù)人對肝功有影響，中性粒細胞減少及過敏反應。長期服用對腎有損害，應密切觀察。③丙酸類：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關節(jié)屈伸，其消炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用與阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林時可試用。布洛芬0.2g／次，每日3次。萘普生0.25g／次，每日2次。酮基布洛芬（優(yōu)布芬）0.5g／次，每日3次。飯后服、副作用較小。優(yōu)布芬作用與布洛芬相同，但作用較強，副作用更少，偶有消化不良、皮疹、消化道潰瘍及出血、轉氨酶升高。④苯乙酸類：芬布芬0.3g／次，每日3次。雙氯滅痛0.25g／次，每日3次。⑤噻嗪類：炎痛喜康為抗炎鎮(zhèn)痛藥，為目前較好的長效抗風濕藥，療效略強于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg／日，1次服，副作用少。必要時可增至40mg。偶見頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘等副作用。（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物。①金制劑：金制劑治療RA的機理尚未完全清楚，可能為干擾細胞的生化反應，對RA的關節(jié)疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全緩解率僅20%～30%。由于見效較慢，目前多主張作為維持治療。副作用：在體內(nèi)蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，影響白細胞，引發(fā)蛋白尿。需定期復檢尿常規(guī)、腎功能。價格較昂貴。②青毒胺：為疏基的氨基酸藥，治療RA有一定效果。一般認為該藥療效比金劑為高，但需1～3月才能見效，所以該藥應與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。第一個月為125mg／次；第二個月每次250mg，每日2次直至每日總量達到500～750mg，以6個月為1個療效。若6個月無效則停用。若效果好，則可減量，直至維持量，每日125mg即可。該藥毒性大，起效慢，約在6周以后起效，以小劑量，慢慢加為原則，每隔2周檢查血、尿常規(guī)及血小板。若白細胞低于4000／mm3，血小板少于8萬／mm3，或尿蛋白每天超過1g，或出現(xiàn)血尿者，均應停藥。③氯喹：為抗瘧藥物，每日25mg。療效一般在治療1～3個月后出現(xiàn)。服藥前應先作眼科及心電圖檢查。副作用為胃腸道癥狀，惡心嘔吐，食欲不振，視力模糊，容易引起視網(wǎng)膜病變及心功能不全等。④免疫抑制劑：這類藥常用的有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等，又稱細胞毒藥物。甲氨喋呤：具有免疫抑制與抗炎癥的作用，國外近年來應用較環(huán)磷酰胺廣泛，認為見效較快（4～6周），副作用并不比環(huán)磷酰胺高，而遠期無致癌作用。主張小劑量靜脈滴注，但口服片劑方便，安全，每周服1次，劑量由7.5～10mg為宜。副作用：惡心，嘔吐，口腔潰瘍，腹瀉，白細胞減少，藥物性間質(zhì)性肺炎、肝臟纖維化等。肝、腎損害者及孕婦不宜應用。硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，癥狀好轉后，漸減量，以原劑量的1／2～1／3維持3～6個月或更長。副作用：惡心嘔吐，皮疹，藥物熱，肝損害，黃疸，白細胞減少。用藥期間應定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。環(huán)磷酰胺：對免疫系統(tǒng)各階段都有影響，減少輔助性T細胞，對B細胞有抑制作用，因而使體液免疫降低。此藥國內(nèi)使用較多，劑量為100mg，每日1次口服或每次50mg，每日2次口服；或0.2g加入10～20ml生理鹽水中靜脈注射，每周1次，癥狀好轉后改口服。一般從第6周病開始好轉。維持量為原劑量的1／2～1／3，至少3～6個月或更長。副作用：惡心，嘔吐，脫發(fā)，白細胞、血小板下降，甚至血尿、閉經(jīng)、精子生成缺陷等。用藥時應保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及環(huán)孢素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很明顯，故使用不多。細胞毒藥均有較多副作用，使用時應嚴格掌握適應癥：①有嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺纖維化及多發(fā)性類風濕結節(jié)。②常用藥物無效而多關節(jié)炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2～3周后才能見效，故主張與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，且宜選擇毒性小、價格低的藥物。（3）三線藥——腎上腺皮質(zhì)激素：關于激素的應用，在本病治療上的作用機制及適應癥等，各家說法不一。最新學說，又對其治療本病作用、地位重新評價，因為它雖能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制疾病的發(fā)展，長期服用帶來不良反應較多，而且停藥又困難，臨床上頗為棘手。因此如何合理正確使用激素，使激素在治療本病中起到恰到好處的作用和效果，是值得臨床醫(yī)師去探索研究的。一般認為：①腎上腺糖皮質(zhì)激素：治療RA控制癥狀有顯著療效，但不能阻止病情進展，因此，不是首選藥，且長期使用副作用多，故應嚴格控制適應證。下列情況可以選用：a.嚴重活動的RA伴發(fā)熱等全身癥狀；b.嚴重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥；c.嚴重關節(jié)炎用其他藥物無效；d.作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物多主張小劑量短療程使用，地塞米松副作用比強的松小，而激素的遞減，強的松容易減量，而地塞米松較難撤減。一般常規(guī)用量是強的松5～10mg，每日3次，口服，或地塞米松0.75mg，每日2～3次，口服。癥狀改善后改為維持量，每日1次強的松5mg(生理劑量)，然后逐漸微減至停服。也有主張大劑量使用的，以每日每公斤體重1mg計算，取效后逐漸減量。②局部封閉治療：關節(jié)腔內(nèi)注射，應從嚴掌握指征：a.激素撤減過程中；b.患有嚴重胃病者，口服藥困難時；c.某個關節(jié)腫痛較甚，且要影響鄰近關節(jié)的功能活動時。常用醋酸曲炎舒松-A注射液，每關節(jié)10～15mg，小關節(jié)減半；或醋酸氫化可的松昆懸液，每關節(jié)25～50mg，每周1～2次，6個月內(nèi)，均不宜超過10次為宜。應嚴密消毒，要防止繼發(fā)感染。（4）免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。①左旋咪唑：其作用是促進免疫功能，并能減輕疼痛及縮短關節(jié)僵硬時間。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：惡心，眩暈，嗜睡，視力減退，過敏性皮疹，粒細胞和血小板減少，蛋白尿，肝功能損害等。②轉移因子（TF）：調(diào)整免疫功能，每周2u腋下皮內(nèi)注射，亦可肌注。副作用：注射部位有?脹痛感，個別有皮疹，或短暫發(fā)熱反應。由于類風濕關節(jié)炎病情時好時壞，目前并無根治方法只能控制暫時病況，所以在飲食和生活上就要特別注意保健，以下幾點就是針對飲食和運動來作些建議：1.飲食上應選擇容易消化的食物，烹調(diào)方式應以清淡爽口為原則，少吃辛辣、油膩及冰冷的食物。2.多吃開胃的食物如大棗、薏仁等，尤其薏仁具有去濕祛風的作用，煮成薏仁粥或和綠豆一起煮都是很好的選擇。3.盡可能的減少脂肪的攝取，熱量來源要以醣類和蛋白質(zhì)為主，若是體重超過標準，要逐漸減輕體重。4.身體若屬熱性，應多吃綠豆、西瓜等食物；若屬寒性，則應吃羊或牛肉等，不過攝取量不宜過多。5.若有服用阿司匹林，一定要在飯后才能服藥，因為此藥容易對胃造成傷害，并且容易造成缺鐵性的貧血。6.適當補足維他命Ａ、Ｃ、Ｄ、Ｅ或含鈣、鐵、銅、鋅、硒等礦物質(zhì)食物，以增強組免疫力及預防組織氧化或貧血。7.若有服用類固醇容易造成食欲大增、鈉滯留和骨質(zhì)疏松癥，因此需要控制食物的攝取，以免體重急遽上升，而含鹽量高的調(diào)味料和加工食品盡量減少食用，多攝取含鈣食物如脫脂牛奶、傳統(tǒng)豆腐等。8.減少長時間臥床時間，且在運動時不宜劇烈，可以選擇坐著或臥床進行運動。若采坐姿，可將右腿打直、小腿與足部往上提，離地三十公分以上，持續(xù)五秒鐘后放下，左腳也以相同動作重復，每日可多作幾次，以能負荷為原則。9.冬季清晨起床時要注意保溫，可以做些暖身運動。動作如下：將雙手向前伸直，手掌向下，往下、往后作伸展劃水的動作，或者將雙手舉高至臉部，掌心朝向臉部，吸氣后，雙手向上、向外伸展，然后再緩緩放下。10.寒冷的冬天，要注意保暖，關節(jié)疼痛時可以試試熱水浴，減輕疼痛。11.切勿任意進行推拿、按摩、拔罐等傳統(tǒng)關節(jié)疼痛的治療方法，以免造成病情加重，造成無法彌補的傷害或延誤治療的黃金時機。12.要有耐心地配合醫(yī)師進行長期的治療，定時服藥、定期回診，并接受指定專業(yè)的復健師進行正確的復健治療，若有任何的不舒服情況發(fā)生時，應立即告知醫(yī)生。一、心理治療是本病治療方案中的重要組成部分。減輕病人精神負擔，使能正確對待本病，尤其是對急性活動期患者，病情一時不能控制，情緒急躁，求愈心切，更需加以寬慰，說明本病反復發(fā)作的特征，告之只有及時治療，才能使病情控制穩(wěn)定，得到緩解。二、調(diào)攝防護正確的調(diào)護是減輕類風濕性關節(jié)炎病人痛苦，維持關節(jié)功能，避免殘廢，提高病人生活質(zhì)量必不可少的措施，是保證治療措施實施的關鍵，又是治療的重要組成部分。①避風寒濕邪：風寒、潮濕是誘發(fā)本病的重要因素。炎熱之天，切不可汗出當風，或睡于風口，或臥于地上(尤其是水泥地及磚石之地)，若露宿達旦，所謂“虛邪賊風，避之有時”。截其來路，乃是預防之良策。②急性期或慢性活動期患者因關節(jié)活動加劇疼痛和功能障礙，導致關節(jié)和肌腱的進行性損傷，應臥床休息，同時注意患者的體位及站、坐、行、睡等的姿勢。如膝部伸直時疼痛更甚，病人就在臥時于膝腘下墊一小枕頭，以求舒適，但久而久之，膝關節(jié)便固定于半屈曲位，不能伸直，行走時屈膝、鴨步。有的病人肘關節(jié)屈伸不利，而肘關節(jié)屈曲攣縮，日久則該關節(jié)僵硬固定，刷牙、洗臉等動作均受限制，甚至持筷不能將飯送進口內(nèi)。另外也可采用短時間制動法，使炎癥減輕，關節(jié)休息。③生活調(diào)護：由于疾病的影響，給患者生活帶來諸多不便，需要幫助與指導。每日測體溫，出汗及時擦干，勤洗澡或洗腳，促使血流通暢。對肢體功能喪失臥床不起者，要防止褥瘡發(fā)生；同時要加強口腔的護理，防止口腔黏膜感染；加強胸廓和肺的活動，防止上呼吸道和肺部的感染。對嚴重關節(jié)功能障礙者，還須防止跌仆、骨折等意外發(fā)生。④并發(fā)癥的護理：由于發(fā)熱原因不一，有藥物引起的發(fā)熱(如西藥青霉胺、γ—干擾素等均可引起發(fā)熱)，或感染發(fā)熱，或與激素劑量有關，故應及時發(fā)現(xiàn)，找到原因，糾正治療方案，盡快控制病情。本病治療過程中，由于許多西藥有副反應，如皮疹、口腔潰瘍、惡心、厭食、味覺消失、閉經(jīng)等，對此都應及時處理，避免病情惡化?？傊⒁庥袩o其他并發(fā)病癥，防止其他疾病同時發(fā)生。三、功能鍛煉通過關節(jié)功能鍛煉，避免出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復關節(jié)功能，促進機體血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，振奮精神，保持體質(zhì)。如手攫核桃或彈力健身圈，鍛煉手指關節(jié)功能，兩手握轉環(huán)旋轉，鍛煉腕關節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉膝關節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機，鍛煉跟關節(jié)等等。急性期或慢性活動期患者，可每日進行2次主動或主動加被動的最大耐受范圍內(nèi)的伸展活動，以保持關節(jié)功能?；顒忧皯冗M行關節(jié)局部熱敷或理療，緩解肌肉痙攣，增強伸展能力。對有晨僵的患者在上午服鎮(zhèn)痛藥和在下午出現(xiàn)疲勞前或發(fā)僵前進行活動。亞急性或慢性患者應按動靜結合原則，加強治療性鍛煉。活動應以患者能夠忍受為度，適可而止，活動量應逐步增加，循序漸進。如果活動后出現(xiàn)疼痛或不適應感覺且持續(xù)2小時以上者，則應減少活動量。活動的基本動作包括關節(jié)的屈曲與伸展。每日需進行2～3次。鍛煉必須持之以恒，方能發(fā)生效力。四、合理飲食類風濕病人的合理飲食，對維持機體的正常代謝，增強免疫與抗病能力，輔助治療，促進病人康復，有著一定的意義。①合理飲食的原則是膳食中高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量和低鹽。少量多餐，不食辛辣刺激性食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3：2：1為合適。飲食營養(yǎng)應注意全面，不要忌口和偏食。②食物的選擇以素食為主，飯后食用水果(蘋果、葡萄等)，飲料以不含任何添加劑的果汁等天然飲料為宜，汽水等易引起胃酸的飲料少用。含維生素和微量元素豐富的蔬菜、蘿卜、豆芽、紫菜、洋蔥、海帶、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花籽)及草莓、烏梅、香蕉．以及含水楊酸的西紅柿、桔柑、黃瓜等，可適量選用。