導致代謝性酸中毒的原因有哪些?

      指導意見：
      1.高AG正常氯性代謝性酸中毒(1)乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒是代謝性酸中毒的常見原因。正常乳酸是由丙酮酸在乳酸脫氫酶(LDH)的作用下，經NADH加氫轉化而成，NADH則轉變?yōu)镹AD。乳酸也能在LDH作用下當NAD轉化為NADH時轉變?yōu)楸帷Ｒ虼藳Q定上述反應方向的主要為丙酮酸和乳酸兩者作為反應底物的濃度以及NADH和NAD的比例情況。正常葡萄糖酵解時可以產生NADH，但是生成的NADH可以到線粒體而生成NAD，另外丙酮酸在丙酮酸脫氫酶(PDH)作用下轉化成乙酰輔酶A，后者再通過三羧酸循環(huán)轉化為CO2及H2O(圖1)。在正常氧化條件下，乳酸鹽可以進入肝臟或腎臟細胞內的線粒體，經過α代謝途徑而生成酮酸，后者再分解為H2O和CO2并生成HCO3-。當線粒體因為組織缺O(jiān)2等而功能不全時，丙酮酸容易積聚在胞漿中代謝成為乳酸鹽。正常人血乳酸水平甚低，為1～2mmol/L，當超過4mmol/L時稱為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒臨床上分為A、B兩型。A型為組織灌注不足或急性缺氧所致，如癲癇發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài)，組織代謝明顯過高；或者在休克、心臟驟停、急性肺水腫、CO中毒、貧血、嚴重低氧血癥等時組織供氧不足，這些情況都可使NADH不能轉化為NAD，從而大量丙酮酸轉化為乳酸，產生乳酸性酸中毒。B型為一些常見病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致。如肝臟疾病，以肝硬化為最常見。由于肝實質細胞減少，乳酸轉變?yōu)楸釡p少，導致乳酸性酸中毒。這型乳酸性酸中毒發(fā)展常較慢，但如果在合并有組織灌注不足等情況時，酸中毒可十分嚴重；如存在慢性酒精中毒則更易出現，可能是飲酒使肝糖原再生減少，乳酸利用障礙所致。在惡性腫瘤性疾病時，特別為巨大軟組織腫瘤時常?？捎胁煌潭鹊娜樗嵝运嶂卸?，這是腫瘤組織生長十分旺盛、厭氧代謝明顯以及全身情況下降、營養(yǎng)障礙等綜合因素作用的結果。如果腫瘤向肝臟轉移，病情可以更為加重。化療使腫瘤縮小或手術切除以后，乳酸性酸中毒可得到明顯好轉。部分藥物包括雙胍類降糖藥物、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼類等服用過多可造成本病，其機制是通過干擾組織對氧的利用、糖代謝紊亂等。少數先天性疾病，包括Ⅰ型糖原貯積病、果糖-1，6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脫氫酶缺乏等，都因為糖酵解障礙、能量代謝不足，從而乳酸產生過多。D型乳酸性酸中毒見于空-回腸短路手術或小腸切除后等。乳酸桿菌寄生于小腸下部，需要利用葡萄糖及淀粉生長，產生D型乳酸。正常情況下該兩種原料在小腸上部均已被吸收，因此產生的D型乳酸很少。該種手術后腸道常產生大量D型乳酸，體內乳酸脫氫酶并不能將D型乳酸轉化為丙酮酸，因此在手術后D型乳酸大量進入體內，患者常在餐后特別進食大量碳水化合物以后出現一些神經系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、語言障礙、記憶喪失等類似醉酒癥狀。(2)酮癥酸中毒：酮癥酸中毒為乙酰乙酸及β-羥丁酸在體內(特別是細胞外液)的積聚，還伴有胰島素降低，胰高血糖素、可的松、生長激素、兒茶酚胺及糖皮質激素等不同程度的升高，是機體對饑餓的極端病理生理反應的結果。乙酰輔酶A在線粒體內通過兩個途徑產生，即丙酮酸的氧化及脂肪酸的氧化，隨后進入三羧酸循環(huán)氧化為CO2并產生能量。當超出氧化能力時，兩分子乙酰輔酶A結合形成乙酰乙酸，后者可轉化為丙酮(非酶作用)或β-羥丁酸。丙酮雖為酮體，但不是酸，不影響血HCO3-，可由肺呼出。而乙酰乙酸及β-羥丁酸的積聚則影響HCO3-，出現酸中毒。饑餓時，脂酶活性上升，脂肪分解代謝增強，最終使乙酰輔酶A的生成大量增加，超出其氧化能力。糖尿病酮癥酸中毒由胰島素相對或絕對缺乏加上高胰高血糖素水平所致，常發(fā)生在治療中突然停用胰島素或伴有各種應激，如感染、創(chuàng)傷、手術及情感刺激等，使原治療的胰島素量相對不夠?；颊哐?、血酮明顯增加，酮體的產生(特別是在肝臟)超過中樞神經及周圍組織對酮體的利用。由于大量滲透性利尿，可出現血容量下降。乙醇(酒精)性酮癥酸中毒見于慢性乙醇(酒精)飲用者，停止進食時可出現，常有嘔吐及脫水等誘因，其血糖水平一般低下，常同時伴有乳酸酸中毒、血皮質醇、胰高血糖素及生長激素增加等，血三酰甘油的水平也升高。在乳酸酸中毒存在時，NADH/NAD上升，酮體大部分以β羥丁酸形式存在，使硝普鈉反應(一種檢測酮體的方法，主要檢測乙酰乙酸及丙酮)呈陰性。饑餓性酮癥酸中毒為饑餓產生的中等度酮癥酸中毒，在開始的10～14h，血糖由糖原分解所維持。隨后糖異生即為葡萄糖主要來源，脂肪氧化分解(特別在肝臟)加速，導致酮癥酸中毒。運動和妊娠可加速該過程。(3)藥物或毒物所致的代謝性酸中毒：主要為水楊酸類及醇類有機化合物，包括甲醇、乙醇、異丙醇等。大量服用水楊酸類，特別同時服用堿性藥，可以使水楊酸從胃中大量吸收，造成酸中毒。酸中毒原因除水楊酸本身為酸性物質外，還因為水楊酸可以影響許多酶代謝以及對抗前列腺素，使部分組織器官血流灌注改變等。其高AG很小部分為水楊酸本身所致，大部分為酮體及乳酸。本病常有呼吸性堿中毒，主要因為水楊酸可以強烈刺激呼吸中樞。甲醇中毒主要見于服用假酒者，飲入后在肝臟經乙醇脫氫酶轉化成甲醇。甲醇很容易透過含脂性組織，中毒后可引致嚴重神經系統(tǒng)及視神經損害。治療也用乙醇以競爭乙醇脫氫酶，同時給予大量葉酸。乙二醇除引起中樞癥狀以及心、肺、肝損害外，高AG由其代謝產物，