請(qǐng)問大夫，您知道怎樣治療系統(tǒng)性淀粉樣變嗎？

      感謝您對(duì)有問必答的信任，希望您能一如既往的支持我們！系統(tǒng)性淀粉樣變系統(tǒng)性淀粉樣變是指具有共同特征的一組疾病，其特征是細(xì)胞外基質(zhì)有不可溶的病理性原纖維蛋白沉積。臨床表現(xiàn)為多器官的損害。系統(tǒng)性淀粉樣變的肝損害，就是由于細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)沉積于肝臟血管和組織中所引起。淀粉樣物質(zhì)這一名稱的來源，起初是因該物質(zhì)經(jīng)碘處理后呈藍(lán)黑色反應(yīng)，具有植物淀粉的化學(xué)性質(zhì)，而確切性質(zhì)不明，故而稱之?，F(xiàn)已明確，淀粉樣物質(zhì)實(shí)質(zhì)上是由各種結(jié)構(gòu)單一的單克隆免疫球蛋白、κ輕鏈或λ輕鏈以及重鏈片段等組成。高倍鏡下，淀粉樣物質(zhì)呈現(xiàn)為均質(zhì)性蛋白。用蘇木素-伊紅染色呈淺紅色，甲基龍膽紫和結(jié)晶龍膽紫對(duì)其異染性。如以剛果紅作組織染色，在相差顯微鏡下可見特征性的綠色折射光。電鏡顯示為寬50-150nm的硬直狀原纖維。是原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變者的淀粉樣物質(zhì)的主要成分。在家族性淀粉樣變病人，還可檢出異常的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin）；而在繼發(fā)性淀粉樣變病人，可檢出淀粉樣A蛋白，其性質(zhì)與血清淀粉樣A蛋白相似，是一種高密度脂蛋白，分子量為100000。（一）發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性淀粉樣變形成中的最終步驟是細(xì)胞外基質(zhì)中產(chǎn)生淀粉樣原纖維蛋白。該物質(zhì)的形成過程似乎受多因素影響，而且不同類型淀粉樣變，其過程也不一樣。研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性淀粉樣變中，在輕鏈可變區(qū)特定部位的特異氨基酸的置換反應(yīng)頻率要顯著高于非淀粉樣變免疫球蛋白，提示對(duì)失衡輕鏈的替換增加了原纖維形成的可能。家族性淀粉樣變也存在類似的情況。此外，雖然家族性淀粉樣變病人早已存在異常的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，但是直到中年時(shí)才起病。因此，淀粉樣原纖維形成中，年齡可能是隱蔽的因素。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明“接種”可以使淀粉樣原纖維沉積，提示淀粉樣物質(zhì)可以“繁殖”?；蛟S也可解釋為何淀粉樣物質(zhì)往往沉積在某些器官而不是身體的其它部分。（二）系統(tǒng)性淀粉樣變的分類至今尚無統(tǒng)一的分類方法。根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制，系統(tǒng)性淀粉樣變有三種最常見的類型，即原發(fā)性淀粉樣變、家族性淀粉樣變、繼發(fā)性淀粉樣變。它們具有一些共同的表現(xiàn)，但是，也有各自的臨床特征，因而相互形成區(qū)別。以上分類綜合了三方面的特征，即：①已知的發(fā)病機(jī)制；②組織、血清或尿液中主要的蛋白成分；③疾病的臨床類型。是比較全面的分類方法。Isobe和Osserman按器官受累來分類，也具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。按照發(fā)生率來分類也可從不同角度了解該病的臨床特點(diǎn)。肝淀粉樣變見于各種類型的淀粉樣變，與其它臟器受累同時(shí)發(fā)生，還沒有單一性肝淀粉樣變的報(bào)道。具有系統(tǒng)性淀粉樣變特征，而無骨髓瘤、慢性化膿性疾病或淋巴瘤者，多數(shù)屬于原發(fā)性淀粉樣變，它們中未見有惡性漿細(xì)胞，但本斯-瓊斯蛋白常見；多發(fā)性骨髓瘤在所有淀粉樣變病人中占四分之一，其淀粉樣纖維是由帖輕鏈片斷組成；與繼發(fā)性淀粉樣變有關(guān)的常見疾病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、結(jié)核、瘤型麻風(fēng)、霍奇金病或其它淋巴瘤；局部性淀粉樣變多發(fā)生于膀恍、肺、皮膚、喉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、心臟或其它淋巴瘤。（三）肝淀粉樣變的病理1.大體解剖各種淀粉樣變的肝臟大體改變無明顯差別。肝臟增大，表面光滑，呈淺棕色，質(zhì)地十分硬，有時(shí)呈黃色蠟樣外觀，常為中度腫大，有時(shí)重量可達(dá)5kg，偶而呈結(jié)節(jié)狀，但未發(fā)現(xiàn)由系統(tǒng)性淀粉樣變單獨(dú)引起的肝硬化。2.顯微鏡檢可見匯管區(qū)周圍的細(xì)胞胞漿呈空泡變性，肝組織有小灶性壞死，匯管區(qū)內(nèi)動(dòng)靜脈可見大量淀粉樣物質(zhì)沉積。分為三種基本類型：小葉內(nèi)淀粉樣變，匯管區(qū)和血管周圍的淀粉樣變，以及混合型。肝淀粉樣變小葉型，可見有狄氏腔和竇狀隙廣泛受累，淀粉樣物質(zhì)擠壓和破壞肝細(xì)胞索使肝實(shí)質(zhì)縮小，中央靜脈區(qū)還可見有殘余肝細(xì)胞索。該型常見于約四分之一的肝淀粉樣變病人，常見巨大肝脾、腹水和黃疸，且常常與心、腎淀粉樣物質(zhì)沉積有關(guān)。匯管區(qū)和血管周圍型約占40%以上，其肝實(shí)質(zhì)可能完整，Disse腔和竇狀間隙也無淀粉樣物質(zhì)浸潤，該型病人肝脾腫大通常不明顯?；旌闲图s占20%。（四）臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性淀粉樣變病人最常見的癥狀是疲乏、軟弱（54%）、體重減輕（45%）、消化不良（33%）和浮腫（41%）。有些癥狀可能與特異器官受累有關(guān)，如腕管綜合征、腎病綜合征、充血性心力衰竭、吸收障礙、周圍神經(jīng)病變或直立性低血壓。具有診斷意義的體征是肌性蠟樣皮膚病變和巨舌。偶爾，皮膚血管的淀粉樣變可致皮內(nèi)出血。只要有癥狀，就提示有肝損害。淀粉樣變很少引起出血癥狀，但是合并凝血因子缺乏尤其是X因子缺乏者易出血。這類病人血漿中的淀粉樣纖維可與X因子特異結(jié)合并使之減少。組織學(xué)上證實(shí)有肝淀粉樣變的病人，其突出癥狀是非特異性的，如體重減輕（42%）、外周水腫（41%）、虛弱。肝大很常見，發(fā)生率約為60%。有時(shí)肝腫大很顯著，并伴有廣泛淀粉樣物質(zhì)浸潤。伴有心衰時(shí)，需要鑒別肝腫大的原因。對(duì)于巨大的、外型不規(guī)則或硬的肝臟，尤其堿性磷酸酶升高，提示肝淀粉樣變。與肝腫大相比，脾大少見，約為5%，脾功能異常較常見，約為24%，在外周血涂片上找到Howell-Jolly小體時(shí)可確定。腹水、黃疸均少見，尤其在疾病早期如此。（五）實(shí)驗(yàn)室診斷還沒有特異的非創(chuàng)傷方法可用于確定淀粉樣變的診斷。但是患骨髓瘤或慢性化膿性疾病的病人，如有實(shí)質(zhì)性肝腫大，則提示有肝淀粉樣變。大多數(shù)肝淀粉樣變病人可出現(xiàn)少數(shù)幾項(xiàng)顯著的化學(xué)試驗(yàn)異常。60%的病人血清堿性磷酸酶升高，但升高幅度極少超過正常上限的二倍。亮氨酸氨基酞酶和5’-核酸酶升高。20%有高膽紅素血癥（膽紅素>17.1mmol/L），但肝巨大者黃疸并不常見。嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁淤積偶見；如有，則血清膽紅素水平可達(dá)684mmol/L（40mg/dl），而且堿性磷酸酶升高達(dá)正常的30倍，同時(shí)有高膽固醇血癥和顯著肝大，血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常。少數(shù)病人白蛋白和球蛋白水平異常。多見有凝血功能異常，凝血酶原時(shí)間延長最常見，部分凝血活酶時(shí)間延長也常被觀察到，凝血因子減少罕見。放射性核素肝-脾掃描，通常顯示肝淀粉樣變病人肝大，而對(duì)放射性核素?cái)z取呈均勻的輕度減少，有時(shí)還可見到放射性核素呈斑點(diǎn)狀分布，這與淀粉樣物質(zhì)的不對(duì)稱分布有關(guān)。如果肝臟受累不均勻時(shí)，則以肝右葉受累更常見。（六）診斷系統(tǒng)性淀粉樣變的診斷要靠臨床疑診和組織活檢。任何器官的淀粉樣變都可用組織學(xué)方法檢測出來，用剛果紅或龍膽紫染色受累組織即可發(fā)現(xiàn)證據(jù)。在沒有組織活檢時(shí)，最簡便而安全的方法，是穿刺抽吸腹部皮下脂肪，再用剛果紅染色，該方法在原發(fā)性淀粉樣變中的陽性率可達(dá)85%；還可通過乙狀結(jié)腸鏡作直腸瓣活檢、皮膚活檢以及小腸和牙齦活檢，陽性率均在75%以上。系統(tǒng)性淀粉樣變病人中肝受累率達(dá)60%。肝被淀粉樣物質(zhì)浸潤后變脆，有報(bào)道經(jīng)皮肝穿活檢后出血死亡。任何凝血試驗(yàn)均不可預(yù)測是否出血。故對(duì)懷疑肝淀粉樣變病人不要活檢。對(duì)已明確了系統(tǒng)性淀粉樣變的病人，不需要再確定有無肝淀粉樣變存在。對(duì)疑為系統(tǒng)性淀粉樣變病人，也盡量不做肝活檢。病理檢查確定了淀粉樣變后，還要進(jìn)一步確定分型。可以應(yīng)用免疫固相電泳、骨髓活檢免疫組織化學(xué)、血清等電聚焦電泳等方法，檢測單克隆免疫球蛋白、κ輕鏈、λ輕鏈、重鏈片段、淀粉樣A蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白以及其基因，以利于分型診斷。（七）治療和預(yù)后使用大劑量靜脈注射苯丙氨酸氮芥（200mg/m2）加上自體血干細(xì)胞支持治療原發(fā)性淀粉樣變，取得了很大的成功。除了年齡大和身體狀況差的人使用受到限制外，大劑量靜脈注射苯丙氨酸氮芥治療是安全的。伴有肝臟、胃腸及神經(jīng)受累的病人中，有3/4的人病情得到實(shí)質(zhì)性的改善。對(duì)家族性淀粉樣變，由于認(rèn)識(shí)到其病因是由肝臟產(chǎn)生的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白引起，因而采用肝移植來治療該疾病也取得了成功。目前，其遠(yuǎn)期效果尚在觀察中。已有廣泛肝浸潤的病人，其臨床預(yù)后尚不能通過肝受累程度來確定，肝衰竭和其它由廣泛肝受累所致的并發(fā)癥罕見。最常見的死亡原因與其它生命器官受損有關(guān)。充血性心力衰竭占死亡病例中的30%，多發(fā)性骨髓瘤占30%，其它為進(jìn)行性腎功能衰竭。肝淀粉樣變引起死亡尚未見報(bào)道。因此，系統(tǒng)性淀粉樣變的結(jié)局由心臟和腎臟的損害程度、嚴(yán)重性和進(jìn)展來決定。肝淀粉樣變很少有顯著的肝功能損害，故并不需要特殊治療。但對(duì)那些有持久而較深的膽汁淤積病人，處理應(yīng)注意到補(bǔ)給足夠的脂溶性維生素，可試用熊去氧膽酸（每日量400-600mg），全身瘙癢可用消膽胺治療?？傊到y(tǒng)性淀粉樣變的治療主要是對(duì)癥處理。系統(tǒng)性淀粉樣變預(yù)后差。能給你提供幫助我很高興，我們畢竟只是通過你對(duì)癥狀的描述做出的判斷，不妥之處請(qǐng)多多諒解，歡迎再次提問。