膽總管結(jié)石

      指導意見：
      膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關系，具有重要性。一般情況下，應盡量避免急診手術。采用非手術措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術為宜。經(jīng)強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應及時行膽道探查減壓。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(endoscopicpapillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術的病人。經(jīng)纖維內(nèi)鏡用膽道子母鏡取石，需先行EST，然后放入子母鏡，用取石網(wǎng)籃取石。若結(jié)石較大，應先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結(jié)石，但操作比較復雜。2.開腹膽總管探查取石目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關臟器。對于擇期手術，有條件者在切開膽總管之前最好先行術中膽道造影或術中B超檢查，進一步明確結(jié)石和膽道系統(tǒng)的病理狀況。尤其原發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄等改變