缺氧缺血性腦病

      1．治療原則（1）早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)，最長不超過48小時(shí)。（2）采取綜合措施：保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。（3）治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)治療措施都應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，保證按時(shí)達(dá)到每階段的治療效果。（4）足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過短，影響效果，對(duì)輕度HIE不需過多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時(shí)處理。（5）爭(zhēng)取家長的信賴與配合，即使重度HIE經(jīng)過積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。2．生后3天內(nèi)的治療主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀。（1）維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時(shí)，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時(shí)間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸機(jī)做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。（2）維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼（上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié)），前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為2.5~5.0μg/(kgomin)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。入院最初2~3天應(yīng)有血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過高，晚上血糖過低，葡萄糖滴入速度以6~8mg/(kg.min)為宜。（4）控制驚厥HIE驚厥常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負(fù)荷量為15~20mg/kg，肌肉注射，12小時(shí)后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如驚厥仍不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3~0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10~20mg/kg。（5）降低顱內(nèi)壓顱壓增高最早在生后4小時(shí)出現(xiàn)，一般在24小時(shí)左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時(shí)后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25~0.5g/kg靜脈注射，4~6小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長時(shí)間，力爭(zhēng)在2~3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60~80ml/(kg.d)，速度控制在3ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時(shí)合并PaCO2增高（＞9.33kPa）者，可考慮用機(jī)械通氣減輕腦水腫。（6）消除腦干癥狀重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05~0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03~0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4~6小時(shí)，連用2~3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。（7）其他為清除自由基可酌情用VitC0.5g/d靜脈滴注或VitE10~50mg/d口服；合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK15~10mg/d靜注或肌注，連用2~3天。促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物在24小時(shí)后便可及早使用。3．生后4~10天的治療在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。（1）促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物生后24小時(shí)便可用胞二磷膽堿100~125mg/d或麗珠賽樂（國產(chǎn)腦活素）2~5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10~14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。（2）復(fù)方丹參注射液能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙。生后24小時(shí)便可應(yīng)用，用法為6~10ml/d，靜脈滴注，連用10~14天為一療程。（3）經(jīng)上述治療，中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉(zhuǎn)，如會(huì)哭會(huì)吮乳，肌張力見恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類患兒繼續(xù)治療至10~14天便可出院，通常不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（4）重度HIE患兒治療至第10天，仍不見明顯好轉(zhuǎn)，如意識(shí)遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會(huì)吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后可能不良，需延長治療時(shí)間和強(qiáng)化治療。此類患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。本階段治療過程中，需逐日注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，是否在第4~5天開始好轉(zhuǎn)，第7~9天明顯好轉(zhuǎn)，最好用NBNA評(píng)分及腦電圖監(jiān)測(cè)。4．生后10天后的治療主要針對(duì)重度HIE患兒對(duì)上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，治療重點(diǎn)為：（1）麗珠賽樂（國產(chǎn)腦活素）、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2~3個(gè)療程。（2）有條件者可加用腦細(xì)胞生長肽（bFGF）治療。