尋找治療臂叢性神經(jīng)損傷的方法

      也沒什么好辦法的，除了手術(shù)，不過你已經(jīng)做了，手術(shù)效果不佳。產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷多因肩難產(chǎn)或臀位助產(chǎn)操作不當(dāng)引起,給患兒和家屬帶來極大的痛苦,也是經(jīng)常引起醫(yī)患糾紛而又難以解決的問題。自2002年9月新的醫(yī)療事故處理方法頒布以后,對(duì)這一類的產(chǎn)傷的判定有了不同的概念,醫(yī)療事故的分級(jí)、醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度和賠償均有了明確的規(guī)定。因此,要求產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在分娩前、分娩全過程中能更全面地思考和處理,以避免因醫(yī)療過失行為給患者帶來嚴(yán)重的后果。本文就產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的臨床知識(shí)、思考以及技術(shù)防范作一些介紹。1臂叢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷引起上肢肌肉麻痹,臨床稱之為臂叢神經(jīng)麻痹(brachialplexuspalsy)。肩難產(chǎn)時(shí),過度向一側(cè)牽拉胎頭;或臀位分娩胎頭尚未娩出時(shí),用力向下牽拉胎肩,均可致臂叢神經(jīng)損傷。第5與第6頸神經(jīng)根(臂叢的上根)最易受到損傷,因而引起上肢的繼發(fā)性麻痹,即杜2歐二氏麻痹(Duchenne2Erbpalsy)的臂麻痹上叢型。臨床表現(xiàn)為患肢垂于體側(cè),上臂內(nèi)收、內(nèi)旋,前臂旋前,肘部微屈,肩不能外展,肱二頭肌反射消失,受累側(cè)擁抱反射消失。約有2%～3%的病例僅臂叢的下根受累,即低位的神經(jīng)根頸7至胸1神經(jīng)損傷,稱為克倫布基(klumpke)麻痹,即臂麻痹下叢型,臨床表現(xiàn)為手癱瘓,可有大小魚際肌萎縮,腕部不能動(dòng)。如第1胸椎根的交感神經(jīng)纖維受損,可引起同側(cè)的Hner綜合征,表現(xiàn)為瞳孔縮小、無汗、眼球凹陷和上瞼下垂。由于第5頸神經(jīng)根也支配橫膈,故某些臂叢神經(jīng)損傷的患兒可發(fā)生呼吸困難。整個(gè)臂叢神經(jīng)根發(fā)生損傷而引起的臂全部麻痹,較為嚴(yán)重,但極少見。因此,掌握臂叢神經(jīng)及肌肉神經(jīng)支配的解剖學(xué)知識(shí),對(duì)準(zhǔn)確了解神經(jīng)損傷的部位非常重要。-2臂叢神經(jīng)損傷的病因產(chǎn)傷是妊娠醫(yī)療糾紛的主要來源,尤其在發(fā)生臂叢神經(jīng)永久性損傷而不能治愈時(shí)。臂叢神經(jīng)永久性損傷是少見的病例,但是否一定伴有難產(chǎn),或因操作導(dǎo)致產(chǎn)傷?許多專家意見不一。早在100多年前,Erb認(rèn)為產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷是由于分娩時(shí)過度牽拉臂叢神經(jīng)的結(jié)果。但近年來,因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失行為的責(zé)任和賠償?shù)葐栴},促使許多學(xué)者對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的病因、發(fā)病機(jī)制的研究有了不同的看法[1,2,3],Jennett等[3]報(bào)道39例臂叢神經(jīng)損傷,其中17例伴有肩難產(chǎn),但22例(56%)分娩時(shí)無困難。通過總結(jié)與研究,他們認(rèn)為臂叢神經(jīng)損傷不應(yīng)作為分娩過程操作損傷的初步證據(jù),雖然肩難產(chǎn)時(shí)胎頭過度側(cè)牽可引起臂叢神經(jīng)損傷,但另一方面可能在分娩前已存在宮內(nèi)損傷,而非產(chǎn)傷所致。Ouzounian等[4]通過病例總結(jié)發(fā)現(xiàn),有些永久性臂叢神經(jīng)麻痹與分娩時(shí)操作無關(guān),不是所有的永久性臂叢神經(jīng)麻痹都是由于牽引所引起。作者推論在這些病例,宮內(nèi)的壓力(產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí))、分娩時(shí)母親用力屏氣等原因可能是發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的因素,這些病損可在前肩或后肩;另一種因素是當(dāng)胎兒下降經(jīng)過母體骨盆,后肩在母體骶岬上的碰撞可導(dǎo)致胎兒后肩臂叢神經(jīng)損傷。同時(shí)提出,產(chǎn)后應(yīng)對(duì)這些新生兒進(jìn)行肌電圖的測(cè)定,這對(duì)區(qū)分臂叢神經(jīng)損傷是分娩時(shí)因產(chǎn)傷而致或是產(chǎn)前已存在有意義。因肌肉神經(jīng)損傷約需10天才出現(xiàn)肌動(dòng)描記的變化。Mcfarl等[5]注意到采用剖宮產(chǎn)是為了避免產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷,但實(shí)際上并不完全能避免臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。他們認(rèn)為,剖宮產(chǎn)的臂叢神經(jīng)損傷可能是由于通過腹部切口娩出胎兒時(shí)過度側(cè)牽,或者在分娩前產(chǎn)程中的壓力對(duì)臂叢神經(jīng)的作用所造成。