從生孩子時(shí)起經(jīng)常汗?jié)褚路?之后主要活動(dòng)的關(guān)節(jié)例如腕關(guān)節(jié)

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      1）一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：為治療本病首選藥物，為非特異性的對(duì)癥治療，這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。這類藥用量目前國內(nèi)的教科書上甚至藥典上所規(guī)定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國內(nèi)大多數(shù)風(fēng)濕病專家都主張采用大劑量，但要個(gè)體化。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥種類很多，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選用。消炎鎮(zhèn)痛藥長期使用并不能改變病情進(jìn)展，反而增加副作用，因此不應(yīng)長期作用。①水楊酸類：如阿司匹林，有消炎及鎮(zhèn)痛作用，所用劑量既不產(chǎn)生副作用又能控制癥狀為最適合。成人量每日2～5g，小兒減半，每隔4～6小時(shí)1次，飯后服用。癥狀控制后劑量減半。消化道副作用嚴(yán)重時(shí)，可用腸溶性阿司匹林，本藥副作用甚多，常見惡心、嘔吐、胃部不舒。據(jù)報(bào)導(dǎo)，70%病例引起潰瘍病，大便隱血陽性。本類藥不宜與吲哚類藥合用，因易引起藥物拮抗作用。肝、腎功能較差或有出血傾向的患者不宜用該類藥。②吲哚類：具有消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強(qiáng)。消炎痛每次25mg，每日2～3次，飯后或餐中服用，每日最大量150mg，小兒慎用或忌用。副作用：主要出現(xiàn)胃腸道疾病和消化性潰瘍，以及其大腦功能障礙，常見眩暈、頭痛、抑郁、幻覺等癥狀。因此孕婦、哺乳期婦女、震顫性麻痹、精神病、癲癇史、胃及十二指腸潰瘍活動(dòng)性或復(fù)發(fā)等患者，禁用本藥。少數(shù)人對(duì)肝功有影響，中性粒細(xì)胞減少及過敏反應(yīng)。長期服用對(duì)腎有損害，應(yīng)密切觀察。③丙酸類：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關(guān)節(jié)屈伸，其消炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用與阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林時(shí)可試用。布洛芬0.2g／次，每日3次。萘普生0.25g／次，每日2次。酮基布洛芬（優(yōu)布芬）0.5g／次，每日3次。飯后服、副作用較小。優(yōu)布芬作用與布洛芬相同，但作用較強(qiáng)，副作用更少，偶有消化不良、皮疹、消化道潰瘍及出血、轉(zhuǎn)氨酶升高。④苯乙酸類：芬布芬0.3g／次，每日3次。雙氯滅痛0.25g／次，每日3次。⑤噻嗪類：炎痛喜康為抗炎鎮(zhèn)痛藥，為目前較好的長效抗風(fēng)濕藥，療效略強(qiáng)于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg／日，1次服，副作用少。必要時(shí)可增至40mg。偶見頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘等副作用。（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物。①金制劑：金制劑治療RA的機(jī)理尚未完全清楚，可能為干擾細(xì)胞的生化反應(yīng)，對(duì)RA的關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風(fēng)濕因子及C反應(yīng)蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全緩解率僅20%～30%。由于見效較慢，目前多主張作為維持治療。副作用：在體內(nèi)蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，影響白細(xì)胞，引發(fā)蛋白尿。需定期復(fù)檢尿常規(guī)、腎功能。價(jià)格較昂貴。②青毒胺：為疏基的氨基酸藥，治療RA有一定效果。一般認(rèn)為該藥療效比金劑為高，但需1～3月才能見效，所以該藥應(yīng)與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。第一個(gè)月為125mg／次；第二個(gè)月每次250mg，每日2次直至每日總量達(dá)到500～750mg，以6個(gè)月為1個(gè)療效。若6個(gè)月無效則停用。若效果好，則可減量，直至維持量，每日125mg即可。該藥毒性大，起效慢，約在6周以后起效，以小劑量，慢慢加為原則，每隔2周檢查血、尿常規(guī)及血小板。若白細(xì)胞低于4000／mm3，血小板少于8萬／mm3，或尿蛋白每天超過1g，或出現(xiàn)血尿者，均應(yīng)停藥。③氯喹：為抗瘧藥物，每日25mg。療效一般在治療1～3個(gè)月后出現(xiàn)。服藥前應(yīng)先作眼科及心電圖檢查。副作用為胃腸道癥狀，惡心嘔吐，食欲不振，視力模糊，容易引起視網(wǎng)膜病變及心功能不全等。④免疫抑制劑：這類藥常用的有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等，又稱細(xì)胞毒藥物。甲氨喋呤：具有免疫抑制與抗炎癥的作用，國外近年來應(yīng)用較環(huán)磷酰胺廣泛，認(rèn)為見效較快（4～6周），副作用并不比環(huán)磷酰胺高，而遠(yuǎn)期無致癌作用。主張小劑量靜脈滴注，但口服片劑方便，安全，每周服1次，劑量由7.5～10mg為宜。副作用：惡心，嘔吐，口腔潰瘍，腹瀉，白細(xì)胞減少，藥物性間質(zhì)性肺炎、肝臟纖維化等。肝、腎損害者及孕婦不宜應(yīng)用。硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，癥狀好轉(zhuǎn)后，漸減量，以原劑量的1／2～1／3維持3～6個(gè)月或更長。副作用：惡心嘔吐，皮疹，藥物熱，肝損害，黃疸，白細(xì)胞減少。用藥期間應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。環(huán)磷酰胺：對(duì)免疫系統(tǒng)各階段都有影響，減少輔助性T細(xì)胞，對(duì)B細(xì)胞有抑制作用，因而使體液免疫降低。此藥國內(nèi)使用較多，劑量為100mg，每日1次口服或每次50mg，每日2次口服；或0.2g加入10～20ml生理鹽水中靜脈注射，每周1次，癥狀好轉(zhuǎn)后改口服。一般從第6周病開始好轉(zhuǎn)。維持量為原劑量的1／2～1／3，至少3～6個(gè)月或更長。副作用：惡心，嘔吐，脫發(fā)，白細(xì)胞、血小板下降，甚至血尿、閉經(jīng)、精子生成缺陷等。用藥時(shí)應(yīng)保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過高對(duì)尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。其他一些細(xì)胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及環(huán)孢素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很明顯，故使用不多。細(xì)胞毒藥均有較多副作用，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺纖維化及多發(fā)性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。②常用藥物無效而多關(guān)節(jié)炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2～3周后才能見效，故主張與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，且宜選擇毒性小、價(jià)格低的藥物。（3）三線藥——腎上腺皮質(zhì)激素：關(guān)于激素的應(yīng)用，在本病治療上的作用機(jī)制及適應(yīng)癥等，各家說法不一。最新學(xué)說，又對(duì)其治療本病作用、地位重新評(píng)價(jià)，因?yàn)樗m能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制疾病的發(fā)展，長期服用帶來不良反應(yīng)較多，而且停藥又困難，臨床上頗為棘手。因此如何合理正確使用激素，使激素在治療本病中起到恰到好處的作用和效果，是值得臨床醫(yī)師去探索研究的。一般認(rèn)為：①腎上腺糖皮質(zhì)激素：治療RA控制癥狀有顯著療效，但不能阻止病情進(jìn)展，因此，不是首選藥，且長期使用副作用多，故應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。下列情況可以選用：a.嚴(yán)重活動(dòng)的RA伴發(fā)熱等全身癥狀；b.嚴(yán)重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥；c.嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎用其他藥物無效；d.作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物多主張小劑量短療程使用，地塞米松副作用比強(qiáng)的松小，而激素的遞減，強(qiáng)的松容易減量，而地塞米松較難撤減。一般常規(guī)用量是強(qiáng)的松5～10mg，每日3次，口服，或地塞米松0.75mg，每日2～3次，口服。癥狀改善后改為維持量，每日1次強(qiáng)的松5mg(生理劑量)，然后逐漸微減至停服。也有主張大劑量使用的，以每日每公斤體重1mg計(jì)算，取效后逐漸減量。②局部封閉治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，應(yīng)從嚴(yán)掌握指征：a.激素撤減過程中；b.患有嚴(yán)重胃病者，口服藥困難時(shí)；c.某個(gè)關(guān)節(jié)腫痛較甚，且要影響鄰近關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)時(shí)。常用醋酸曲炎舒松-A注射液，每關(guān)節(jié)10～15mg，小關(guān)節(jié)減半；或醋酸氫化可的松昆懸液，每關(guān)節(jié)25～50mg，每周1～2次，6個(gè)月內(nèi)，均不宜超過10次為宜。應(yīng)嚴(yán)密消毒，要防止繼發(fā)感染。（4）免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進(jìn)細(xì)胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨(dú)應(yīng)用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。①左旋咪唑：其作用是促進(jìn)免疫功能，并能減輕疼痛及縮短關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：惡心，眩暈，嗜睡，視力減退，過敏性皮疹，粒細(xì)胞和血小板減少，蛋白尿，肝功能損害等。②轉(zhuǎn)移因子（TF）：調(diào)整免疫功能，每周2u腋下皮內(nèi)注射，亦可肌注。副作用：注射部位有?脹痛感，個(gè)別有皮疹，或短暫發(fā)熱反應(yīng)。