拉米夫定的適應證

      1、HBeAg(—)慢性乙型肝炎HBeAg(—)表現(xiàn)型主要是前C/A83變異，也包括相當部分的C啟動子變異.拉米夫定對HBeAg(—)變異的HBV毒株的復制活性有同樣的抑制作用，治療效應與HBV野毒株并無顯著差異.52周療程70％以上的病人HBVDNA消失、ALT復常.然而拉米夫定停藥后的復發(fā)率比HBeAg(+)病人的較高.2、免疫抑制狀態(tài)許多種免疫抑制狀態(tài)的病人，如血液透析中的終末期慢性腎功衰竭、化療藥物的腫瘤病人、正用皮質(zhì)激素的自身免疫性疾病患者等，如原來是慢性無癥狀HBV攜帶者，由于某種誘因，如腎移植、撤除化療，免疫性損害累及肝臟等，可發(fā)生嚴重肝炎，常是急性肝衰竭.這種病人常有非常高的病毒負荷，HBV是非致細胞病變的病毒，但在此種特定的情況可能引起肝細胞病變，或嚴重的肝臟病變與高病毒負荷相關(guān).拉米夫定能迅速降低病毒水平，可能從而使病情逆轉(zhuǎn)，有時拉米夫定是“救命”的.3、HIV和HBV混合感染以日劑量600mg治療HBV和HIV混合感染，即使治療前HBVDNA血清水平高達3000pg/ml以上，治療2個月時分子雜交檢測病毒DNA也多陰轉(zhuǎn).4、活動性肝硬化大多數(shù)代償?shù)幕顒有愿斡不《舅捷^低，用拉米夫定治療能較快抑制病毒復制從而控制病變進展.耐受性：晚期肝硬化而炎癥活動的病人，肝功能多迅速惡化而失代償，可能發(fā)生腹水，上消化道出血、脾功能亢進、感染等合并癥.拉米夫定治療雖未經(jīng)臨床驗證，已有的治療報告未見有明顯不良反應，故可在觀察下使用.病死率：終末期活動性肝硬化的死亡病例因肝病合并癥或肝功能衰竭，大都發(fā)生在拉米夫定治療開始后的6個月內(nèi)，這些病人與生存病例之間并非抗病毒效應的差異，主要由于基礎病變的重度不同.血漿白蛋白<25g/L，膽紅素>100μmol/L，或Child-Pugh積分>10是6個月內(nèi)死亡的高危參數(shù)；與基礎病毒或ALT水平并不明顯相關(guān).治療效果：生存的失代償性肝硬化在拉米夫定治療期間，病毒6個月轉(zhuǎn)陰.標志炎癥的肝酶(ALT和AST)復常較慢、復常率較低(約70％).大多數(shù)肝功能緩慢，但可有顯著進步，膽紅素逐漸下降，血漿白蛋白逐漸增高、Child-Puzh積分逐漸回落，繼續(xù)服藥可保持在低幅度的異常水平.5、預防肝移植的HBV再感染HBV感染相關(guān)的晚期肝硬化病人接受肝移植，α干擾素治療移植肝的HBV感染，耐受性很低而移植排斥率很高，應屬禁忌.過去單用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)預防移植肝再感染，需大劑量長期應用，價格昂貴，多數(shù)仍難防止.拉米夫定在移植前4周或在移植后開始治療，病人血清HBVDNA可轉(zhuǎn)陰，移植后繼續(xù)治療可持續(xù)保持病毒陰性.纖維化淤膽性肝炎肝移植后移植肝HBV再感染，或因免疫抑制引起潛在HBV再活動，都可能發(fā)生纖維化淤膽性肝炎，血清HBV水平一般很高，病情嚴重，如不經(jīng)治療，一般在數(shù)個月內(nèi)死亡.LAM可以在繼續(xù)免疫治療中抑制病毒復制，可以改變纖維化淤膽性肝炎的自然病程，炎癥和黃疸消退，病變穩(wěn)定.