吻合口瘺如何治療

      瘺是腹部外科常見重癥疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命.在20世紀(jì)70年代以前腸瘺患者病死率在50%~60%〔1〕.我國在腸瘺的治療方面，開創(chuàng)了一整套獨(dú)到的原則和方法，水平領(lǐng)先于國際醫(yī)學(xué)界.但是腸瘺病情復(fù)雜，死亡率仍舊很高，其綜合治療需要進(jìn)一步總結(jié)和發(fā)展.1控制感染最近一項(xiàng)對46例腸外瘺病人的回顧性分析顯示，與膿毒癥相關(guān)的死亡率仍高達(dá)63%，對膿毒癥的病人實(shí)施外科干預(yù)死亡率達(dá)50%〔2〕.因此，控制膿毒癥成了良好預(yù)后的關(guān)鍵.1.1腸外瘺的局部治療腸外瘺局部處理是腸瘺治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié).局部處理的目的是有效清除外溢腸液，促進(jìn)管狀瘺自愈和恢復(fù)腸道連續(xù)性.早期引流、中期堵塞、晚期修補(bǔ)，已經(jīng)成為公認(rèn)的原則〔3〕.引流可以有效地將漏出的消化液直接引流至體外，不讓其在腹腔內(nèi)聚積、泛濫.一旦發(fā)現(xiàn)引流物中或腹穿液中含有消化液的膿性分泌物，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大引流，并保持通暢.實(shí)踐證明，用煙卷引流或橡皮管引流多達(dá)不到目的.用雙套管負(fù)壓深坑引流（Sumpdrain）或3腔管負(fù)壓引流效果較好，可防止?jié)B出的纖維素和組織碎塊堵塞管腔.目前不少臨床醫(yī)師在腹腔廣泛膿腫、嚴(yán)重腹腔腹壁感染時(shí)，采取更積極主動(dòng)的引流方法—腹腔造口術(shù)（Lapostoˉmy），意即將腹腔敞開，視整個(gè)腹腔為一個(gè)膿腫來處理，可以減少再次剖腹的次數(shù)，減少腹腔感染和腹壁切口裂開的發(fā)生率〔4〕.這樣可將消化液直接引流至體外，有效地控制感染，并可早期恢復(fù)經(jīng)腸道營養(yǎng)，待體質(zhì)良好再經(jīng)2期手術(shù)閉瘺.腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是：（1）腹腔感染嚴(yán)重且范圍廣泛;（2）腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;（3）腹壁感染嚴(yán)重，不能縫合關(guān)閉者.可同時(shí)放置聚丙烯網(wǎng)，防止內(nèi)臟脫出，取得了較好的療效.但治愈后易引起腹壁巨大缺損的，可行帶蒂腹直肌皮瓣移植〔5〕.周建平〔6〕等對14例病人實(shí)施胃或102指腸造瘺的空腸造瘺，利用空腸造瘺作腸內(nèi)營養(yǎng)，并將胃液、102指腸液收集回輸，取得良好效果.通過外科手術(shù)引流或?qū)⒛c管外置的方法，將漏出的消化液收集回輸，一方面控制了腹腔感染，另一方面減少或避免了繼發(fā)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，同時(shí)早期恢復(fù)了腸道營養(yǎng)，從而使患者順利恢復(fù)，也為腸外瘺的治療提供參考.經(jīng)過一段時(shí)間引流后，瘺口局部炎性水腫消退，腸液溢出減少，若無遠(yuǎn)端腸管梗阻等因素，可予以內(nèi)堵或外堵，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性和恢復(fù)胃腸道飲食.外堵常用醫(yī)用粘合膠法、盲管法、水壓法（壓力9.8kPa）.李國章〔7〕等報(bào)道應(yīng)用OB醫(yī)用吻合膠粘堵有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡單，不需要特殊設(shè)備;（2）棉片塑形好，適應(yīng)各種形狀瘺口;（3）不損傷腸壁，反復(fù)多次粘堵不造成瘺口擴(kuò)大;（4）早期使用避免腸內(nèi)物質(zhì)的喪失以及腸液對組織的消化、刺激，明顯縮短腸瘺閉合時(shí)間.內(nèi)堵則以硅膠片等材料薄膜，適用于唇狀瘺及瘺口較大者.Cro〔8〕報(bào)道應(yīng)用輔助負(fù)壓閉合系統(tǒng)VAC，可以有效的控制瘺口的流量，保護(hù)瘺口周圍的皮膚，促進(jìn)愈合.瘺口周圍皮炎的處理可外涂氧化鋅軟膏或鞣酸膏加以保護(hù).對適合使用造口袋者，可用造口袋收集腸液.瘺之外口應(yīng)予以暴露，最好紅外燈罩使其干燥，切忌用厚棉墊包捂瘺口.1.2抗生素的治療腸外瘺造成感染的致病菌仍以革蘭陰性菌為主，但在治療外科復(fù)雜感染時(shí)不能千篇一律的使用某一種抗生素，特別是第3代頭孢菌素，它的廣泛應(yīng)用帶來的另一問題就是革蘭陽性菌有上升的趨勢〔9〕.需要強(qiáng)調(diào)的是藥敏試驗(yàn)不僅對臨床醫(yī)師選擇用藥有利，也是對當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測的一種流行病學(xué)方法〔10〕.因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染特點(diǎn)和既往使用抗生素的經(jīng)過，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，此后再根據(jù)治療反應(yīng)，細(xì)菌培養(yǎng)和檢查結(jié)果決定是否調(diào)整抗生素的使用或停用，同時(shí)不能忽視對厭氧菌的治療.總之，腸外瘺引起感染的抗生素的治療應(yīng)用由經(jīng)驗(yàn)性使用逐漸轉(zhuǎn)為目標(biāo)性使用.2維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡水電酸堿失衡是治療腸瘺的棘手問題之一，尤其是腸液每日丟失500ml以上的高位腸瘺，要及時(shí)補(bǔ)鉀、鈉、氯離子及液體量，一般來說堿性液體丟失得多，鈉離子丟失得多，要注意補(bǔ)鈉，必要時(shí)可補(bǔ)高滲鹽水.要注意補(bǔ)鉀，每日可補(bǔ)5~8g，以維持心肌和平滑肌及全身肌肉的生理功能.每天要查血鉀、鈉、氯、血尿素氮、2氧化碳結(jié)合力，必要時(shí)1天查數(shù)次，根據(jù)2氧化碳結(jié)合力的情況決定是否補(bǔ)堿，一般按需要的半量來補(bǔ)堿，防止堿中毒，而一旦堿中毒是很難糾正的.要做到水電酸堿情況心中有數(shù)，補(bǔ)液量和補(bǔ)電解質(zhì)的量每天都要計(jì)算.3營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持被認(rèn)為是腸外瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療，尤其是靜脈營養(yǎng)（TPN）在臨床上的應(yīng)用被視為外科治療腸瘺的里程碑〔11〕.大量的臨床實(shí)驗(yàn)表明，它不僅能預(yù)防營養(yǎng)不良，而且對提高管狀瘺的自愈率與確定性手術(shù)的成功率都起著積極的作用〔4，12，13〕，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)以利于再次手術(shù)，潛在地提高了腸外瘺病人的預(yù)后.另外一些研究也顯示營養(yǎng)支持可減少或調(diào)節(jié)胃腸道的分泌，從而被認(rèn)為對腸外瘺病人有治療作用〔14〕.3.1腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)李寧〔4〕等報(bào)道TPN具有下述作用：（1）水、電解質(zhì)的補(bǔ)充較為方便，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡易于糾正;（2）營養(yǎng)物質(zhì)從靜脈輸入，胃腸液的分泌量減少，經(jīng)瘺口丟失的腸液量亦減少，有利于感染的控制，促進(jìn)瘺口自行愈合;（3）由于營養(yǎng)能從腸外補(bǔ)充，不必為改善營養(yǎng)狀態(tài)而急于手術(shù);（4）患者營養(yǎng)狀況改善后，如需行腸瘺確定性手術(shù)治療，可提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率.在病人的全身情況穩(wěn)定后，通常在瘺發(fā)生后2~3d即可開始靜脈營養(yǎng)支持治療.值得注意的是，TPN僅是提供機(jī)體所需基礎(chǔ)底物，過多反而易引起代謝紊亂.一般所需熱量40~50kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.25~15g/kg·d.機(jī)體所需能量不能全部由葡萄糖提供，一般脂肪供能占非蛋白質(zhì)熱量的30%~50%，且須在葡萄糖中按每日8~10g糖加1U胰島素〔15〕.在腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用上存在一些爭議.因?yàn)樗茉黾盈浟髁?，而且Lipman〔16〕運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對腸內(nèi)外營養(yǎng)兩種途徑進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)支持并發(fā)癥及安全性方面比腸內(nèi)營養(yǎng)更好.故認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持一般在腸瘺的后期應(yīng)用.有學(xué)者認(rèn)為在整個(gè)非手術(shù)期，應(yīng)貫徹“如果腸內(nèi)有功能，就應(yīng)使用腸道ifthegutfunction，usethegut”原則，Hauker認(rèn)為應(yīng)努力反復(fù)嘗試恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，一旦成功，受益無窮〔14，17〕.因?yàn)樗梢蕴峁┚彼帷⒐劝滨０?、ω不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)胃腸粘膜生長、免疫及屏障功能.營養(yǎng)狀態(tài)是影響感染病人預(yù)后的重要因素，臨床醫(yī)生應(yīng)在感染發(fā)生伊始監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)，采取相應(yīng)的營養(yǎng)支持手段，可采取早期營養(yǎng)支持，即預(yù)防性營養(yǎng)支持〔18〕.所以，腸外瘺腹腔感染不能指望一種營養(yǎng)支持方式可解決感染病人所有階段的營養(yǎng)支持問題.因此，應(yīng)在營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)底物、代謝監(jiān)測與調(diào)整諸方面加以選擇組合，創(chuàng)造出價(jià)廉、簡便、有效，合乎生理的營養(yǎng)方式，使全腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)向適時(shí)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持.實(shí)施腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持模式可能是未來重危感染病人營養(yǎng)支持的主要模式.3.2生長抑素（SS）與生長激素（rhGH）生長抑素與生長激素徹底改變了腸外瘺的治療現(xiàn)狀〔12〕.1987年，Dicostanzo提出在應(yīng)用TPN的基礎(chǔ)上加用SS，可以進(jìn)一步降低腸外瘺患者胃腸液的分泌量.黎介壽等〔19〕報(bào)道應(yīng)用SS加TPN治療腸外瘺57例，自愈率為68.42%，較單用TPN提高20%.但近期Alivizatos等〔20〕應(yīng)用SS治療腸外瘺39例后報(bào)道認(rèn)為，SS可以明顯減少漏出的液體量，但對腸瘺的自愈則無明顯影響.SS的應(yīng)用使組織的愈合可能受到影響，加上腸外瘺病人多處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)的合成受到抑制，因此瘺道愈合成了一個(gè)漫長的過程.而rhGH通過代謝調(diào)理，可以改變這種異常的代謝狀態(tài).顧軍等〔21〕的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，重組生長激素能提高肝細(xì)胞mRNA的表達(dá)，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、切口創(chuàng)面的愈合和腸粘膜的生長.因此，在營養(yǎng)底物供給有保證時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用SS和rhGH可達(dá)到促進(jìn)局部肉芽生長，改善全身合成代謝，最終達(dá)到促進(jìn)瘺口閉合的目的〔22〕，是促進(jìn)腸瘺愈合的合理組合療法.任建安等〔23〕對1996年以來收治的388例腸外瘺病人分析：單純應(yīng)用SS組自行愈合率87.5%，平均自愈時(shí)間為（33.0±31.5）天.SS加rhGH成功自愈率98.3%，平均自愈時(shí)間為（28.8±18.5）天.SS和rhGH在腸外瘺發(fā)生后序貫使用，可提高腸外瘺的自行愈合率.當(dāng)然，積累更大宗病例，并經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)對照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才能使這一方法最終形成臨床實(shí)踐指導(dǎo)原則.3.3營養(yǎng)藥理學(xué)與微生態(tài)免疫營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)與微生態(tài)免疫學(xué)是近期對重癥患者營養(yǎng)支持治療過程中提出的新理論.指出營養(yǎng)支持可以改變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人類疾病的治療效果，這不僅是由于糾正和預(yù)防了治療對象的營養(yǎng)不足，而且可能更重要的是通過其中特異營養(yǎng)物的藥理學(xué)作用達(dá)到治療目的.它的實(shí)現(xiàn)是通過腸內(nèi)營養(yǎng)完成的.據(jù)報(bào)道，腸道粘膜所需要的必需的營養(yǎng)由腸內(nèi)攝入底物提供70%，其余30%來自動(dòng)脈，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)可避免腸道屏障和腸道正常菌群的破壞〔17〕.由此可見，腸外瘺等感染病人腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理學(xué)作用大于其營養(yǎng)支持作用，一方面是實(shí)施其免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面是對腸道屏障功能的保護(hù).總之，營養(yǎng)藥理學(xué)與微生態(tài)免疫學(xué)理論有待進(jìn)一步完善，同時(shí)也為腸外瘺病人營養(yǎng)治療提供了嶄新的研究方向.4確定性手術(shù)治療4.1擇期確定性手術(shù)一般指瘺發(fā)生后3個(gè)月或以上，經(jīng)1~3個(gè)月的治療和觀察仍不能自愈，若無重要器官功能障礙或晚期惡性腫瘤等手術(shù)禁忌證，感染消退、營養(yǎng)狀態(tài)改善后，多需進(jìn)行確定性手術(shù)治療.其手術(shù)計(jì)劃應(yīng)包括：松解所有粘連，引流所有膿腫，解除遠(yuǎn)端梗阻，切除瘺管，用健康、血供豐富的腸道端端吻合.近年來，采用對瘺口周圍局限性剝離，瘺口全層間斷縫合或?qū)?，再用帶蒂腸漿肌層覆蓋瘺口關(guān)閉處，即腸蒂漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)，此術(shù)式常用于粘連嚴(yán)重，固定的102指腸、直腸、空回腸甚至結(jié)腸的修補(bǔ)，術(shù)后極少出現(xiàn)吻合口再漏.當(dāng)然，對腸瘺手術(shù)治療還有其它術(shù)式，外科醫(yī)師應(yīng)把握腸瘺確定性手術(shù)術(shù)式的原則，即必須恢復(fù)腸管的連續(xù)性，盡可能切除瘺，做到準(zhǔn)確切除，精細(xì)吻合，正確引流.4.2早期確定性手術(shù)在20世紀(jì)70年代將早期確定性手術(shù)改為上述的擇期確定性手術(shù).治療措施的策略性改變，使腸外瘺的治療在其他措施配合下提高了治愈率，但治療期長，耗費(fèi)大.而今早期確定性手術(shù)又有可能成為腸外瘺的早期治療方法，是治療策略的再次改變，是值得探討研究的問題〔23〕.任建安等〔24〕最近報(bào)告對26例腸外瘺病人進(jìn)行了早期（距瘺診斷14d之內(nèi)）確定性手術(shù)治療，術(shù)后48~72h給予重組人生長激素，與術(shù)前對照，并發(fā)癥及吻合口漏發(fā)生率明顯減少，顯著縮短了治療時(shí)間，提高了治愈率.并認(rèn)為腸瘺早期確定性手術(shù)的選擇條件是：（1）瘺發(fā)生后2周以內(nèi);（2）除腹腔感染外，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥;（3）無嚴(yán)重營養(yǎng)不良;（4）確定性手術(shù)不復(fù)雜.任建安等〔23〕應(yīng)用生長抑素和生長激素在序貫使用治療后分析：對早期腸外瘺可試行早期確定性手術(shù)，在圍手術(shù)期加用生長激素，是確保其成功的重要因素.這是對腸外瘺早期確定性手術(shù)治療的一種新的嘗試，具有指導(dǎo)意義，但還需要進(jìn)一步大宗病例多中心的臨床試驗(yàn)觀察.5其它治療方法5.1治療新法目前，腸瘺基本上均通過上面的方法進(jìn)行治療，但也有一些新的嘗試.如Testi〔25〕在纖維內(nèi)鏡下應(yīng)用人類纖維粘膠劑對8例低位經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)后瘺的病人采用膠封閉治療，取得較好效果.Rabago〔26〕在對15例腸瘺病人進(jìn)行纖維內(nèi)鏡膠封治療得出完全膠封率達(dá)86.6%，并指出此方法易在腸瘺早期階段（不應(yīng)超出14天）實(shí)施，可以縮短住院時(shí)間，避免不必要的手術(shù)治療.Kazantsev等〔27〕運(yùn)用腹腔鏡對1例結(jié)腸切除和疝修補(bǔ)術(shù)后腸外瘺病人進(jìn)行了瘺切除并吻合，無并發(fā)癥發(fā)生.Berna〔28〕報(bào)道了應(yīng)用電刺激神經(jīng)法治療2例低流量腸瘺的病例.Wong等〔29〕在瘺鏡下對9例術(shù)后瘺的病人采用清創(chuàng)、沖洗、組織膠封閉治療，所有的瘺均被治愈，其時(shí)間平均18.7d，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生.這些方法有待于進(jìn)一步多病例多中心臨床試驗(yàn)觀察.5.2中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)認(rèn)為腸瘺擾亂了脾主運(yùn)化水谷及水液的正常生理功能，不能把水谷化為精微物質(zhì)而轉(zhuǎn)輸至全身，終而傷及脾胃，致脾胃陽虛.龍建衛(wèi)〔30〕在堅(jiān)持西醫(yī)治療原則的基礎(chǔ)上，運(yùn)用真人養(yǎng)臟湯加減熬汁口服.諸藥合用使因腸瘺所傷之臟器得以培補(bǔ)，使瘺口漸閉.服藥時(shí)將湯藥熬成濃汁，每日分多次少量口服，以避免從瘺口外漏，提高湯藥吸收而充分發(fā)揮藥效.療效較佳.廉皓泉等〔31〕對21例并發(fā)于胃腸手術(shù)后的胃腸外瘺，采用中藥白及糊內(nèi)服及紅粉凡士林紗布填塞結(jié)合西醫(yī)綜合治療效果滿意.總治愈率85.7%.認(rèn)為中藥制劑白及、紅粉對慢性潰瘍及瘺道有良好的修復(fù)作用，可縮短治療時(shí)間，增加治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生.6特殊病因腸外瘺的治療Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎都可以伴發(fā)腸瘺，尤以前者為多，而這些患者原有營養(yǎng)不良且有免疫功能障礙.術(shù)前改善營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)后預(yù)防瘺的復(fù)發(fā)是治療Crohn病腸瘺的重點(diǎn)〔12〕.以往多應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，柳氮磺胺嘧啶作為圍手術(shù)期應(yīng)用，但其作用對營養(yǎng)支持、蛋白質(zhì)合成及切口愈合有不利之處.1990年后，應(yīng)用環(huán)孢素A、硫唑嘌呤，黎介壽等〔12〕應(yīng)用雷公藤作圍手術(shù)期處理，取得了良好效果.Pitz〔32〕報(bào)道雖然腫瘤壞死因子，免疫抑制劑對Crohn病腸瘺治療作用效果明顯，但是仍不能取代手術(shù)治療的必要性.腸外瘺治療配合其他治療防止復(fù)發(fā)是今后Crohn病研究的重點(diǎn).放射性損傷后的近、遠(yuǎn)期都可發(fā)生腸瘺〔12〕，以往按常見腸瘺的治療方法處理，以切除有病變的腸段為主.因放射性損傷后組織的愈合能力極差，結(jié)果增加了不愈合的創(chuàng)面，增加了瘺.現(xiàn)在采用縮小手術(shù)范圍，曠置腸外瘺的短路手術(shù)方案，有助于盡快恢復(fù)此類病人腸道的連續(xù)性與消化吸收功能，滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量，改善病人的生活質(zhì)量，取得了很高的成功率，值得推廣.放射性腸損傷并發(fā)腸外瘺的病人，營養(yǎng)支持的方式術(shù)前以全腸外營養(yǎng)為主，如有可能應(yīng)加用部分腸內(nèi)營養(yǎng).術(shù)后按全腸外營養(yǎng)、腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)直至經(jīng)口飲食的方式逐步進(jìn)行，有利于病人平穩(wěn)地恢復(fù)〔33〕.因此，如何恢復(fù)這類患者的胃腸道連續(xù)性，提高患者的生活質(zhì)量是治療的重點(diǎn)，不強(qiáng)求消除腸粘液瘺.綜上所述，腸外瘺的基礎(chǔ)理論及臨床診斷和治療均已經(jīng)取得了明顯的進(jìn)步，我國腸瘺治療居世界領(lǐng)先水平.但仍有一些問題需要繼續(xù)探討，比如，還存在一定的死亡率、住院時(shí)間過長、費(fèi)用過高等.相信隨著重癥監(jiān)護(hù)、藥理學(xué)、手術(shù)方式等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，腸瘺的診治策略必將獲得進(jìn)一步完善.
      

      你好,根據(jù)患者的年紀(jì)和現(xiàn)在的情況,建議采用中醫(yī)的方法進(jìn)行治療,中醫(yī)藥可以治標(biāo)治本,沒有負(fù)作用,而且望聞問切后可以辯癥分析論治,對術(shù)后患者的恢復(fù)效果顯著.祝早日康復(fù).