老年人肝硬化及并發(fā)癥，急等專家回復??！

      參考資料： 眾所周知，肝臟是人體重要的解毒器官。人體新陳代謝產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)都必須經(jīng)過肝臟的解毒處理，生命得以維持。當嚴重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代謝紊亂，肝解毒功能嚴重損害，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒發(fā)生昏迷，稱為肝昏迷或肝性腦病。 (一) 肝昏迷的病因： (1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多見。 (2) 重癥肝炎，主要是乙型肝炎，其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。 (3) 原發(fā)性肝癌。 (二) 肝昏迷的誘因： (1) 肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療后。 (2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細菌感染，加重肝臟解毒的負擔。 (3) 以上肝病病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、營養(yǎng)吸收不良、腸道毒素入血，促進肝昏迷發(fā)生。 (4) 嚴重肝病飲食不節(jié)，飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發(fā)肝昏迷。 (5) 有以上肝病而使用某種藥物不當，如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗結(jié)核藥。 (三) 臨床表現(xiàn)： 1?早期表現(xiàn) 可持續(xù)幾天至數(shù)周，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。一般是在上述誘因后出現(xiàn)。 (1) 行為變化，包括輕訴性格變化經(jīng)，常用欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。 (2) 思維混亂，陳述不正常。包括言語不清，對時間、人、地點的概念混亂，還會出現(xiàn)幻覺、恐懼和煩躁。 (3) 失眠或晝睡晨醒。 2?后期表現(xiàn) (1) 雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。 (2) 重癥肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點。 (3) 病人呼氣時可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”。 (4) 化驗檢查示肝功能不正常，血氨升高。 (四) 救護措施： (1)去除或糾正發(fā)病誘因，可使肝昏迷好轉(zhuǎn)。如，治療消化道出血、感染，避免一次大量放腹水，避免使用對肝臟有毒的藥物，等等。 (2)飲食治療。在出現(xiàn)早期肝昏迷表現(xiàn)，要停用富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、肉類。停用后可減輕或改善病情。開始治療時，蛋白質(zhì)應(yīng)完全禁用。待神志清醒后逐漸恢復進食少量的植物蛋白，如豆制品等。食物以糖類為主，如米粥、面湯、藕粉、杏仁霜等等，以及富含維生素的果汁、菜汁等等。對不能口服進食的病人，則應(yīng)在醫(yī)護人員的指導幫助下通過胃管給予鼻飼或靜脈輸液補充高熱量的營養(yǎng)和葡萄糖。 (3)合理用藥。在藥物治療上首要的原則是盡量少用藥，尤其不能亂用藥。必須在醫(yī)生的指導下用藥。新霉素與乳果糖聯(lián)合治療，可以預防肝昏迷。新霉素的作用在于抑制腸道有害細菌生長，減少腸內(nèi)毒素吸收。乳果糖則使腸內(nèi)環(huán)境呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，可口服或鼻飼。還可用滅滴靈代替新霉素治療。 (4)輕瀉措施。清除腸內(nèi)積食或積血(胃腸道出血后)。用50%硫酸鎂40毫升口服，或用pH＞4.5醋酸鈉緩沖液高位灌腸，家庭可用生理鹽水加食醋50克清潔灌腸。 (5)靜脈輸入支鏈氨基酸溶液來糾正氨基酸代謝的不平衡，達到治療肝昏迷的目的。 (6)肝昏迷病人的護理很重要，預防褥瘡，清潔口腔，保持呼吸道通暢，防止摔傷。 重型肝炎預防發(fā)生肝昏迷的原則是什么？ ①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。 ②避免并發(fā)細菌、霉菌和其他病毒性感染。 ③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2L，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴防因放腹水導致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細胞壞死，促發(fā)肝昏迷。可在放腹水前先注高滲葡萄糖、補充血漿白蛋白或輸血。 ④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時，可予非那根，必要時可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。 ⑤注意預防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。 ⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。 ⑦有昏迷前期癥狀時，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。 ⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。 ⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。 ⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。 肝昏迷者應(yīng)如何護理? 肝昏迷者除了常規(guī)的護理外，必要時應(yīng)予特別護理。 (1)嚴密觀察患者的意識和神志。對精神興奮、淡漠、性格及行為異常的肝炎患者，應(yīng)考慮為肝昏迷早期，加強巡視，及時通知醫(yī)生，及時診治。對中度昏迷，答非所問，煩躁不安及哭笑無常的不合作患者要約束固定，加床檔，防止自傷或墜床；自腋下橫貫胸部系一大單，固定于床頭欄桿上；靜脈輸液針處亦應(yīng)包扎固定于床框，注意保護皮膚，避免受壓壞死，避免發(fā)生褥瘡。深度昏迷者要密切觀察生命體征，加強口腔護理，配合醫(yī)生，不放棄挽救患者生命的一線希望。 (2)加強休息和飲食護理。患者應(yīng)絕對臥床，護理人員要幫助并料理患者的日常生活，創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，解除患者思想憂慮和恐懼。禁食蛋白質(zhì)，保證每日攝入或鼻飼4184 ～6276KJ(1000～1500Kcal)熱量的飲食，直至完全清醒后1周。 保持患者大便通暢，服用乳酸菌沖劑時必須用低于60℃的溫開水沖服(以免過高溫殺死乳酸菌)，做好每晚的保留灌腸，如用1%米醋灌腸，減少腸道氨的吸收；排便困難時應(yīng)帶指套挖出大便，防止消化道出血。 (3)記錄和觀察好24小時液體出入量。特別對使用脫水劑、利尿劑的患者，要注意輸液速度并嚴防氣栓，輸液時脫水利尿劑使用完后1小時內(nèi),應(yīng)及時觀察尿量并做好記錄；靜脈滴藥要防止藥液外滲引起局部組織壞死，必要時可予熱敷。尿少時不宜吃橘子、蘑菇等含鉀多的食物，而尿多時則應(yīng)及時補鉀。有腹水者,每天量腹圍,并計算好補液總量，供醫(yī)生參考。 (4)隨時保持呼吸道通暢?；颊哂猩舷莱鲅獣r，應(yīng)將頭側(cè)向一邊，并及時清除口腔內(nèi)積血，吸氧時，每班要更換鼻導管，保持氣道通暢。 (5)觀察其他合并癥的發(fā)生。對出血、感染、肝腎綜合征、腦水腫、腦疝等要及時診斷，及時搶救。 活性炭血液灌洗療法對肝昏迷的治療有效嗎? 對重型肝炎，特別是急性肝功能衰竭患者，近年的治療趨向于設(shè)計一種能夠暫時代替肝臟發(fā)揮功能的體外裝置，或叫“人工肝”，以協(xié)助患者度過危險期,使肝臟從病理條件下恢復和再生。 活性炭血液灌洗療法是把血液直接與活性炭接觸，從而吸附并清除肝昏迷患者血液內(nèi)的毒性物質(zhì)。1974年有人用于22例IV級肝昏迷患者，神志恢復率達50%，生存率達45.5%。但在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)血液中的白細胞和血小板被活性炭吸附后出現(xiàn)頑固性低血壓，而活性炭顆粒釋放入血后引起肺栓塞。又由于活性炭是非特異性吸附劑，它既有清除中分子物質(zhì)，如硫醇、α-氨基丁酸、乙醇、芬香族氨基酸、肝再生抑制因子，膜Na+-K+-三磷酸腺苷抑制因子，以及其他潛在性毒物，又能清除腎上腺素、T3、醛固酮、胰島素和人體必需的有用物質(zhì)。這些重要物質(zhì)耗竭，會影響肝功衰竭和肝昏迷的恢復。 后來有人研究運用“人工細胞”的原理,設(shè)計一種生物相容性聚合物復披于活性炭顆粒，可以消除栓塞和減少血小板消耗；又有人報道用前列環(huán)素pHI2可有效地控制血液灌流期間血小板凝聚的低血壓。近年又研制出很多白蛋白-脂質(zhì)活性炭的物質(zhì)以有利于清除毒物，并正在研究能選擇性的清除病理性抗體和復合物的新型免疫吸附劑?？傊?，新的科技手段企圖使活性炭的血液灌洗法更完善，并將存活率從平均30%提高到70%。 肝昏迷的基本療法包括哪些內(nèi)容? (1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適當補充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。 (2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28.75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中,或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH 值在酸性范圍者效果好。如同時給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無導致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL,效果會更顯著。但由于肝性昏迷時尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5% ～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻報道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀點出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動等興奮型最為合適，但總的療效不夠理想。④魚精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價廉，副作用小，且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。 (3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時，可改用巴龍霉素40 萬每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收，當進入結(jié)腸后，在細菌作用下分解為有機酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3 次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收；可避免因長期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長；可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5次。 (4)補充鉀鹽：一般在24小時內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時可給精氨酸，酸中毒時給谷氨酸鈉，嚴重酸中毒時給50%碳酸氫鈉。 (5)控制全身細菌感染：酌情應(yīng)用強而有力、毒性小的抗生素。 (6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。 (7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學說，左旋多巴可補充正常神經(jīng)傳導介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對假性神經(jīng)傳導介質(zhì)的攝取、儲存與釋放，恢復神志。其劑量為0.25～2.5 g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。 (8)對癥處理：煩躁時可用安定或異丙嗪等，腹脹時用針灸，出血用云南白藥等止血劑或輸注新鮮血。 (9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開竅，保護肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜) 肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。 肝昏迷時為何要滴注六合氨基酸? 發(fā)生肝昏迷時，血清與腦脊液氨基酸譜明顯變化，特別是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明顯升高，有時可增高達15～20倍，而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)則降低(相當于正常值的0.3、0.7及0.8)。這使支/芳氨基酸比值由正常的3～4∶ 1左右，下降至1.5：1.0，導致體內(nèi)假神經(jīng)介質(zhì)增多，而對腦組織產(chǎn)生毒性作用，使患者昏迷不醒。臨床上采用六合氨基酸后，可使部分肝昏迷患者蘇醒。 六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、門冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL與等量10%葡萄糖溶液(內(nèi)可加乙酰谷氨酰胺500mg)，緩慢靜滴，每天1～2次，7～15 天為1療程，必要時可用2個療程。 六合氨基酸的治療作用主要通過它的3種支鏈氨基酸去改善血清和腦脊液中的支/芳比值，同時增加支鏈氨基酸的濃度以促進神志改善，調(diào)整氨基酸代謝；另一方面本品中的門冬氨酸可啟動三羧酸循環(huán)，使肝細胞維持正常功能，門冬氨酸與氨結(jié)合形成門冬酰胺，對氨有解毒作用，精氨酸可加速鳥氨酸循環(huán)，既有利于肝細胞的維護，也有利于脫氨作用。由于谷氨酸一般很難通過血腦屏障，故本品輸注時加用乙酰谷氨酰胺作為載體，使谷氨酸容易通過血腦屏障而發(fā)揮其作用。因此該藥可促使重癥肝炎肝昏迷患者蘇醒，并在提高存活率上有一定效果。 左旋多巴治療肝昏迷的理論依據(jù)是什么,怎樣應(yīng)用? 肝昏迷患者體內(nèi)產(chǎn)生了大量的羥丙乙醇胺，這種有毒的胺類物質(zhì)，與生理性的神經(jīng)傳遞介質(zhì)相似，而被稱為假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)。假介質(zhì)代替了真介質(zhì)，以假亂真的結(jié)果，促進并加重了意識障礙的過程。 左旋多巴是生理性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(多巴胺)的前體，它可以通過血腦屏障。當輸注這藥品后。一旦進入腦內(nèi)，在中樞可轉(zhuǎn)為多巴胺，競爭性地排擠掉假性介質(zhì)羥乙醇胺，使神經(jīng)沖動的傳導重新暢通，使肝昏迷患者的意識轉(zhuǎn)清。同時左旋多巴還可改善腎功能，使尿素和氨經(jīng)腎排泄。臨床上用藥后可使血氨和腦內(nèi)氮水平減少25%～30%。左旋多巴可口服亦可靜脈滴注?？诜咳?～4g，分次服用。有人還采用5g加入生理鹽水100mL中，1次鼻飼，亦可灌腸。肝昏迷時，用本品0.3～0.6g/日加入5%葡萄糖液500mL中靜滴。完全清醒后減量至0.3g/日，繼續(xù)1～2日停藥。 由于左旋多巴對肝臟有一定的損害作用,可使黃疸加深，肝功損害加重,所以近年提倡左旋多巴與多巴脫羧酶抑制劑(卡比多巴)聯(lián)合應(yīng)用，可減少左旋多巴劑量，從而減輕其副作用。因為卡比多巴能抑制多巴脫羧酶在周圍血液內(nèi)的代謝，從而使左旋多巴不在周圍血液內(nèi)分解而全部通過血腦屏障，使較低的左旋多巴劑量達到較高的療效