陣發(fā)性室上性心動過速的治療

      病情分析：
      陣發(fā)性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常.是指異位激動在希氏束以上的心動過速.主要由折返機制造成,少數(shù)為自律性增高或平行心律,本病對藥物反映良好的兒科急癥之一,若不及時治療易致心力衰竭.本病可發(fā)生于任何年齡,容易反復(fù)發(fā)作,但初次發(fā)病以嬰兒時期多見.多見于無器質(zhì)性心臟病.心動過速突發(fā)突止,輕者感心慌胸悶,重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏,甚至意識喪失.由于小兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,生理功能不健全和植物神經(jīng)不穩(wěn)定,更易發(fā)生心律失常.竇性心律失常健康兒童心臟的竇房結(jié)按一定的頻率,規(guī)律發(fā)放沖動.絕大多數(shù)竇性心律不齊無需治療,都與呼吸和迷走神經(jīng)張力變化有關(guān),此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改變,屏息時心律不齊消失.少數(shù)竇性心律不齊與呼吸無關(guān).頻繁出現(xiàn)的早搏可有自覺癥狀,較大的兒童可主訴心悸,自覺心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感覺,小的孩子可表現(xiàn)有乏力,蒼白及氣促等.
      早搏一般分為：“良性”（功能性,生理性）早搏,無器質(zhì)性心臟改變,多無癥狀又可稱之為無癥狀性早搏,此類早搏不必治療,經(jīng)過觀察一段時間之后可自然消失.另一類為病理性早搏.陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性的室上性心動過速.主要特點為突然發(fā)作和突然停止,心率每分鐘200次以上,如不及時處理可引起心力衰竭.應(yīng)立即采取刺激迷走神經(jīng)方法使心搏減慢,如用筷子刺激嗓子的懸雍垂（“小舌頭”）或令患兒深吸氣后屏住氣,然后做用力呼氣的動作；小嬰兒還可應(yīng)用冰袋蒙面法等.
      指導(dǎo)意見：
      1.興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作
      對無器質(zhì)性心臟病,無明顯心衰者,可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心,嘔吐,及使患兒深吸氣后屏氣.如無時可試用壓迫頸動脈竇法,潛水反射法
      2.以上方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)時,可考慮下列藥物治療.
      （1）洋地黃類藥物
      適用于病情較重,發(fā)作持續(xù)24小時以上,有心力衰竭表現(xiàn)者,室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥.低鉀,心肌炎,陣法性室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用.
      （2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注,重度房室傳導(dǎo)阻滯,伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用.
      （3）異搏定
      此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),療效顯著.不良反應(yīng)為血壓下降,并能加重房室傳導(dǎo)阻滯.
      3.藥物通過升高血壓,使迷走神經(jīng)興奮對陣發(fā)性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜,因增加心臟后負(fù)荷,需慎用.
      4.電學(xué)治療
      對個別藥物療效不佳者,除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉(zhuǎn)律.有條件者,可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房內(nèi)調(diào)搏終止室上速度.
      5.射頻消融術(shù)（radifrequencyablation）藥物之老無效,發(fā)作頻繁,逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂煽紤]使用此方法.
      6. 無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速.刺激迷走神經(jīng)的方法包括：
      （1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；
      （2）深吸氣后摒氣（Valsalva法）,如無專業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球.無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推,無效時可追加,一般總量不超過15mg,有心衰者首選西地蘭,首劑0.4mg,稀釋后緩慢靜推,無效時2小時后追加0.2mg,24小時總量不超過1.2mg.快速靜推ATP 20mg可終止室上速,但老年人及病竇綜合征者禁用.靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作.藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏.伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律,能量在100-200焦耳為宜,但洋地黃中毒或低血鉀者禁用.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速.