類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

      首先,我不贊成使用中醫(yī)藥,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘率非常高,主要的問題不是疼痛.只有正規(guī)地使用臨床上證明有效而且不良反應(yīng)少的藥物,才能延緩殘疾的發(fā)生.
      1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）基本病理特征之一是骨破壞,滑膜組織各種免疫細(xì)胞和炎性介質(zhì)在骨破壞過程中發(fā)揮重要作用,成為新藥物的靶點(diǎn).
      緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）的應(yīng)用是RA治療發(fā)展史上的重要進(jìn)展,既包括傳統(tǒng)DMARD（如甲氨蝶呤,柳氮磺胺吡啶）,也包括新型生物制劑（英夫利昔單抗,依那西普）.二者聯(lián)合可從不同靶點(diǎn)斬?cái)嘌装Y反應(yīng)鏈條.
      第10屆歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）年會(huì)法國(guó)學(xué)者提出,在服用相對(duì)小劑量甲氨蝶呤（MTX）單藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）2年以上的患者中,該藥長(zhǎng)期安全性良好.論文發(fā)表于國(guó)際著名雜志《風(fēng)濕病年鑒》[Ann Rheum Dis 2009,68（7）：1100].
      2.2009年6月10-13日,第10屆歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）年會(huì)公布了EULAR首個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療指南.現(xiàn)摘錄給您和主治醫(yī)生作為參考.
       推薦1 早期治療,即一經(jīng)診斷RA即開始DMARD治療.
       推薦2 RA治療的策略是目標(biāo)治療.目標(biāo)是降低疾病活動(dòng)度,達(dá)到臨床緩解.實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療的手段包括：①早期強(qiáng)化治療；② 嚴(yán)格控制,即密切隨訪,根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案,直至臨床緩解；③ 精確的疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系；④ 個(gè)體化治療.
       推薦3 對(duì)活躍期RA患者,治療應(yīng)首選甲氨蝶呤（MTX）.MTX在RA治療中的地位不可替代,小劑量每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物,細(xì)胞毒和其他副作用主要出現(xiàn)在大劑量（20～30 mg/w）使用時(shí),應(yīng)個(gè)體化選擇.
       推薦4 在MTX禁忌或不耐受時(shí),替代藥物應(yīng)首選柳氮磺胺吡啶（SSZ）,來氟米特或注射金等.在我國(guó)還有一種獨(dú)特的選擇,即雷公藤多甙.
       推薦5 對(duì)未使用DMARD的患者,首先應(yīng)予傳統(tǒng) DMARD單藥而非幾種DMARD聯(lián)合治療.
       推薦6 在初始治療中,糖皮質(zhì)激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導(dǎo)緩解,但應(yīng)避免10 mg/d以上劑量長(zhǎng)期使用.
       推薦7,8 若經(jīng)初始DMARD治療未達(dá)控制目標(biāo),對(duì)有預(yù)后不良因素的患者可考慮加用一種生物制劑,對(duì)無預(yù)后不良因素者可考慮換另一種DMARD.如果患者對(duì)MTX和（或）其他合成DMARD治療反應(yīng)不理想,應(yīng)考慮使用生物制劑.目前方法是聯(lián)合使用腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑和MTX.
       推薦9 對(duì)TNF-α抑制劑治療失敗者,應(yīng)換另一種TNF-α抑制劑,阿巴西普,利妥昔,tocilizumab.
       推薦10 嚴(yán)重難治RA患者或?qū)ι镏苿┘扒笆鰝鹘y(tǒng)DMARD有禁忌者,可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤,環(huán)孢素,環(huán)磷酰胺.
       推薦11 對(duì)每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案,其中有預(yù)后不良因素的患者獲益更大.多項(xiàng)研究均證實(shí),強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療.
       推薦12,13 對(duì)病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥,首先減少或停用糖皮質(zhì)激素,其次是生物制劑,最后考慮是否減停MTX或其他傳統(tǒng)DMARD.
       推薦14 對(duì)未使用過DMARD,有預(yù)后不良因素的患者,可考慮MTX聯(lián)合一種生物制劑.
       推薦15 在調(diào)整治療時(shí),除疾病活動(dòng)度之外,也應(yīng)考慮其他因素如骨結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展,并發(fā)癥等.